개인정보 열람 등 요구 결정 이의신청서
이의 신청인	성명
	주소			전화번호
				전자우편주소
열람등요구 내용
통지서수령 유무	［ ］개인정보 열람등요구 결과통지서를 년 월 일에 받았음 ［ ］개인정보 열람등요구 결과통지서를 받지 못했음
이의신청의 취지 및 이유
「개인정보 보호법」제38조제5항에 따라 개인정보 열람등요구 결과에 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
이의신청인			(서명 또는 인)
국가데이터처장		귀하